6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU UYARINCA
BİLGİ TALEP FORMU
1.GENEL AÇIKLAMA
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11.maddesinden doğan haklarınıza ilişkin taleplerinizi işbu form vasıtasıyla Özel Kütahya Dumlupınar Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği Tic. Ltd. Şti.’ye iletebilirsiniz. Söz konusu talepleriniz Özel Kütahya Dumlupınar Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği Tic. Ltd. Şti.’ye ulaştığı tarihten itibaren mümkün olan en kısa sürede ve en geç otuz gün içerisinde cevaplanacaktır. Bilgi talebinizin cevabı aşağıda seçtiğiniz iletişim kanalları kullanılarak yazılı veya elektronik ortamdan sizlere iletilecektir.
Başvuru esnasında bilgiler eksiksiz doldurulmak zorundadır. Aksi takdirde bilgi talepleriniz Özel Kütahya Dumlupınar Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği Tic. Ltd. Şti. tarafından karşılanamayacaktır. Bilgilerin yanlış ya da eksik olması durumunda Özel Kütahya Dumlupınar Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği Tic. Ltd. Şti. talebin cevaplanmadığından bahisle herhangi bir sorumluluk kabul etmemektedir.
2.BİLGİ TALEP EDEN İLGİLİ KİŞİYE İLİŞKİN BİLGİLER
| ADI SOYADI | |
| T.C. KİMLİK NUMARASI | |
| UYRUK | |
| YABANCI UYRUKLU İSENİZ PASAPORT NUMARASI VEYA VARSA KİMLİK NUMARASI | |
| TEBLİGATA ESAS YERLEŞİM YERİ VEYA İŞ YERİ ADRESİ | |
| CEP TELEFONU | |
| SABİT TELEFON | |
| FAKS NUMARASI | |
| E-POSTA ADRESİ | |
| ŞİRKETİMİZLE OLAN İLİŞKİNİZ | |
| ŞİRKETİMİZLE OLAN İLİŞKİNİZ SONA ERDİ Mİ? | |
| ŞİRKETİMİZLE NE KADAR SÜREDİR ÇALIŞMAKTASINIZ/ÇALIŞTINIZ? | |
| BİLGİ TALEP ETME AMACINIZ |
3.TALEP KONUSU (Var ise konuya ilişkin bilgi ve belgelerinde eklenmesini rica ederiz.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.İLGİLİ KİŞİNİN BEYANI
Yukarıda izah ettiğim taleplerim doğrultusunda başvurumun değerlendirilmesini ve tarafıma cevap verilmesini rica etmekteyim. Başvurum esnasında vermiş olduğum bilgilerin gerçek ve güncel olduğunu, şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim. Talep ettiğim bilgi için paylaşmış olduğum kişisel verilerimin ve/veya özel nitelikli kişisel verilerimin Özel Kütahya Dumlupınar Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği Tic. Ltd. Şti. tarafından amacıyla bağlantılı olarak işlenmesine izin veriyorum.
Başvurumun cevabını bizzat elden teslim almak istiyorum. (Başvuruyu yapan ilgili kişi dışında kimseyle başvuruyla ilgili bilgi paylaşımı yapılmamaktadır.)
Başvurumun cevabının Başvuru Formunda belirtilen e-posta adresime gönderilmesi istiyorum.
Başvurumun cevabının Başvuru Formunda belirtilen adresime gönderilmesini istiyorum.
(Lütfen seçtiğiniz seçeneğe işaretleme yapınız.)
Başvuruda Yapan İlgili Kişinin Adı Soyadı:
Başvuru Tarihi:
İmza:
